Druki wniosków 2023
Obowiązujące wzory Wniosków i załączników pilotażowego programu "Aktywny Samorząd" w 2022r.
WNIOSKI:
¨ WNIOSEK MODUŁ I, Obszar A, Zadanie nr 1 - pobierz
¨ WNIOSEK MODUŁ I, Obszar A, Zadanie nr 2 lub 3 - pobierz
¨ WNIOSEK MODUŁ I, Obszar A, Zadanie nr 4 – pobierz
¨ WNIOSEK MODUŁ I, Obszar B, Zadanie nr 1 lub 3 lub 4 - pobierz
¨ WNIOSEK MODUŁ I, Obszar B, Zadanie nr 2 – pobierz
¨ WNIOSEK MODUŁ I, Obszar B, Zadanie nr 5 – pobierz
¨ WNIOSEK MODUŁ I, Obszar C, Zadanie nr 1 – pobierz
¨ WNIOSEK MODUŁ I, Obszar C, Zadanie nr 2 – pobierz
¨ WNIOSEK MODUŁ I, Obszar C, Zadanie nr 3 – pobierz
¨ WNIOSEK MODUŁ I, Obszar C, Zadanie nr 4 – pobierz
¨ WNIOSEK MODUŁ I, Obszar C, Zadanie nr 5 – pobierz
¨ WNIOSEK MODUŁ I, Obszar D - pobierz
ZAŁĄCZNIKI MODUŁ I:
¨ oświadczenia - pobierz
¨ oświadczenie (dotyczy Obszaru C) - pobierz
¨ zaświadczenie lekarskie (dotyczy-Obszar A, Zadanie 1 i 2) – pobierz
¨ zaświadczenie lekarskie (dotyczy-Obszar A, Zadanie 4, Obszar B, Zad.4) – pobierz
¨ zaświadczenie lekarskie (dotyczy-Obszar B, Zadanie 1: ruch) – pobierz
¨ zaświadczenie lekarskie (dotyczy-Obszar B, Zadanie 1: wzrok) – pobierz
¨ zaświadczenie lekarskie (dotyczy-Obszar B, Zadanie 3) – pobierz
¨ zaświadczenie lekarskie (dotyczy-Obszar C, Zadanie 1) – pobierz
¨ zaświadczenie lekarskie (dotyczy-Obszar C, Zadanie 3 i 4) – pobierz
¨ zaświadczenie lekarskie (dotyczy-Obszar C, Zadanie 5) – pobierz
¨ oświadczenie pełnomocnika – pobierz
¨ Klauzula informacyjna przetwarzania danych osobowych – pobierz
¨ prośba o przywrócenie terminu - pobierz
Wytyczne PFRON – załączniki do C3 i C4
W Obszarze C3 Wnioskodawca zobowiązany jest do przedłożenia wraz z wnioskiem dwóch ofert z niezależnych protezowni:
¨ Oferta wykonania protezy Wzór nr 9-C3_O – pobierz doc. pobierz pdf
Do rozliczenia wykonanej protezy Wnioskodawca zobowiązany jest do przedłożenia specyfikacji i kosztorysu protezy:
¨ Specyfikacja i kosztorys wykonanej protezy Wzór 11-C3_K - pobierz doc. pobierz pdf
W Obszarze C4 Wnioskodawca zobowiązany jest do przedłożenia wraz z wnioskiem dwóch ofert z niezależnych protezowni:
¨ Oferta wykonania naprawy protezy Wzór nr 10-C4_O – pobierz doc. pobierz pdf
Do rozliczenia wykonanej protezy Wnioskodawca zobowiązany jest do przedłożenia specyfikacji i kosztorysu protezy:
¨ Specyfikacja i kosztorys wykonanej naprawy protezy 12-C4_K - pobierz doc. pobierz pdf
Dokumenty powinny być wypełnione w wersji elektronicznej. Po wydrukowaniu dokument należy opatrzyć datą, pieczęcią i podpisem wystawcy.
WNIOSEK MODUŁ II (studenci) - pobierz
ZAŁĄCZNIKI Moduł II:
¨ oświadczenia - pobierz
¨ zaświadczenie z uczelni - pobierz
¨ oświadczenie pełnomocnika - pobierz
¨ Zaświadczenie wydane przez Zakład Pracy - pobierz
¨ Zaświadczenie o ukończeniu semestru - pobierz
¨ Klauzula informacyjna przetwarzania danych osobowych - pobierz
¨ prośba o przywrócenie terminu - pobierz
W przypadku gdy wniosek wypełniamy elektronicznie na platformie Systemu Obsługi Wsparcia SOW, załączniki należy pobrać, wypełnić i w formie skanu dołączyć poprzez platformę SOW w trakcie składania wniosku.
Powyższe usprawni proces opiniowania wniosków i rozliczenia udzielonej pomocy.
Rozwiń Metryka
| Podmiot udostępniający informację: | |
|---|---|
| Data utworzenia: | 2019-12-14 |
| Data publikacji: | 2019-12-14 |
| Osoba sporządzająca dokument: | |
| Osoba wprowadzająca dokument: | |
| Liczba odwiedzin: | 5721 |
